Umieszczenie opłaty za świadczenia zdrowotne w budżecie państwa umożliwiłoby prawidłowe powiązanie tego kosztu z podatkami i pozostałymi obciążeniami na rzecz państwa, w tym ze składką emerytalną.
W przestrzeni publicznej toczy się dyskusja o systemie ochrony zdrowia, w szczególności o sposobie jej finansowania. Niestety, debata przypomina raczej przepychankę różnych środowisk interesów, niż dyskusję merytoryczną. Dlatego chcieliśmy wskazać na kluczowe z perspektywy ekonomicznej elementy obszaru ubezpieczeń społecznych i ich powiązanie z systemem ochrony zdrowia. Zachęcamy, aby stały się one tematem dyskusji, która wywoła zmiany w systemie ubezpieczeń i ochrony zdrowia.
W dyskusji o składce zdrowotnej należy rozpocząć od wskazania, że obowiązujący system jest skrajnie niesprawiedliwy, obejmuje zdecydowaną mniejszość społeczeństwa i do tego jest zupełnie niepotrzebnie niezwykle skomplikowany. Uważamy, że debata o systemie ubezpieczeń zdrowotnych powinna rozpocząć się od akceptacji założenia, że składka zdrowotna jest daniną publiczną i częścią systemu podatkowego.
Obecny system podatkowy oraz ubezpieczeń społecznych (emerytalnych) obejmuje znacząco szerszy krąg osób niż objęte składka zdrowotną, i bazuje na zupełnie innym podziale osób zobowiązanych do płacenia. Składka zdrowotna jest dochodem państwa i powinna być częścią budżetu państwa. Naliczanie i egzekucja płatności składki zdrowotnej powinna być prowadzona w ramach ogólnych obowiązków podatkowych, powinna obejmować wszystkich podatników, i uwzględniać po stronie dochodów budżetu w tym obszarze wpływy z innych danin powiązanych z ochroną zdrowia, jak opłata cukrowa czy akcyza na papierosy i alkohol.
Umieszczenie opłaty za świadczenia zdrowotne w budżecie państwa umożliwia też prawidłowe powiązanie tego kosztu z pozostałymi obciążeniami na rzecz państwa, w tym ze składką emerytalną. Pozwala też w sposób prawidłowy dostosować ją do bazowej kwoty jej naliczania. Niezbędne wydaje się określenie na nowo zarówno podstawy składki, jaki i zdefiniowanie jej górnej granicy, powyżej której nie jest pobierana.
Składka zdrowotna jest związana z ryzykiem zachorowania, a nie z ryzykiem prowadzenia działalności gospodarczej. Jej naliczenie powinno więc bazować na dochodach osobistych, a nie dochodach związanych z prowadzoną działalnością. Za takim rozumieniem składki zdrowotnej przemawia też znacząca skala rzeczywistych, całkowicie niepotrzebnych, transferów wewnątrz systemu publicznego, wynikających z przekazywania z budżetu państwa do NFZ składek zdrowotnych za pracowników sfery budżetowej oraz ochrony zdrowia i emerytów.
Uwzględnienie obecnej „składki zdrowotnej” jako elementu systemu podatkowo-emerytalnego to dodatkowo nieunikniony kierunek zmian w kontekście struktury demograficznej Polski, i szybkiego zmniejszania się liczby płatników. I co z nieznanych powodów jest pomijane w debacie publicznej, wypełnienie obowiązku konstytucyjnego z art. 68 Konstytucji stanowiącego, że „Obywatelom (…) władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych”. Obecnie dostęp obywatela do świadczeń zdrowotnych finansowanych z NFZ wygasa po 30 dniach od zapłacenia ostatniej składki.
Jeśli natomiast z różnych względów system finansów ochrony zdrowia ma pozostać poza budżetem centralnym państwa oraz ma być odrębny od systemu podatkowego i emerytalnego, należy w sposób szczelny oddzielić go od budżetu państwa oraz doprowadzić do zbilansowania przychodów i wydatków. Dodatkowe finansowanie z budżetu może być możliwe na zasadach analogicznych do wsparcie budżetu FUS, a nie w sposób uznaniowy, jak to dzieje się obecnie, co czyni koszty publicznej ochrony zdrowia nieprzewidywalnymi i poza jakąkolwiek kontrolą.
W każdym innym rozwiązaniu umiejętnie stworzony rachunek pokrywania kosztów potrzeb zdrowotnych, który z zasady wynosi „plus nieskończoność”, będzie pochłaniał coraz więcej środków publicznych uniemożliwiając realizację jakichkolwiek innych potrzebnych celów publicznych.
Po stronie wpływów podstawą musi być powszechność obciążeń dla wszystkich uprawnionych do świadczeń zdrowotnych. Wyłączenie składki zdrowotnej z systemu podatkowego pozwala nie uwzględniać zasad właściwych dla rozwiązań w tym obszarze, w szczególności wyłączeń podmiotowych, branżowych czy ryczałtu. Składką zdrowotna objęci muszą być wszyscy uprawnieni do świadczeń publicznych, z uwzględnieniem publicznego charakteru obciążenia, czyli równoważenia wpływów przez osoby osiągające większe przychody z osobami nie osiągającymi ich wcale. Wysokość obciążeń na rzecz sytemu ochrony zdrowia, jak wskazywaliśmy wcześniej, musi być proporcjonalna do osiąganych przychodów osobistych, które nie są powiązane z rodzajem czy formą prowadzenia aktywności gospodarczej. To jest opłata za ryzyko nie związane z prowadzoną aktywnością gospodarczą.
To poziom możliwych do uzyskania przychodów z perspektywy ekonomicznej definiuje wysokość wydatków na ochronę zdrowia w każdym kolejnym roku, a wzrost wydatków powiązany musi być z rozwojem gospodarczym albo podniesieniem obciążeń płatników.
Po stronie kosztów systemu świadczeń zdrowotnych w pierwszej kolejności nieuniknione jest jego uelastycznienie i odbiurokratyzowanie, co rozumiemy jako wycofanie wszelkich regulacji usztywniających wydatki na świadczenie usług zdrowotnych ponoszone przez jednostki systemu ochrony zdrowia. W szczególności dotyczy to płac personelu medycznego. Podmioty świadczące usługi zdrowotne muszą konkurować jakością oraz ceną kontraktowanych publicznie świadczeń, co w obecnym stanie prawnym jest praktycznie niemożliwe.
Powstał już zalążek rynku usług wspierających świadczenie zdrowotne, który musi dostać szansę rozwoju. Usługi towarzyszące, takie jak badania, żywienie, utrzymanie czystości, dostawy produktów czy możliwość korzystania z usług innych podmiotów nie mających formalnego statusu jednostki ochrony zdrowia, są podstawą do zapewniania efektywności działania.
Osią kontraktowania zapewnianych z funduszy publicznych świadczeń zdrowotnych musi stać się pacjent, jego powrót do zdrowia, utrzymanie zdrowia i sprawności. Daje to szansę na to, że uruchomione mechanizmy ekonomiczne i rzeczywiste potrzeby zdrowotne obywateli zdecydują o organizacji świadczenia usług zdrowotnych i ich strukturze, a także liczbie podmiotów świadczących usługi na danym terenie.
Podmioty świadczące usługi kontraktowane publicznie muszą otrzymać prawo do pobierania opłat za działalność nie będącą świadczeniem opieki zdrowotnej, na przykład za gotowość do świadczenia usługi pacjentowi, który nie stawił się na wizytę czy zabieg szpitalny. Dodatkowo należy rozważyć dopuszczenie pobierania opłat za udzielanie świadczeń wykraczających poza świadczenie finansowane ze środków publicznych, co wymaga oczywiście ich precyzyjnego zakontraktowania. To wydaje się możliwe na bazie zbudowanych w czasie pandemii Covid-19 możliwości analitycznych i baz danych NFZ.
System umawiania wizyt pacjentów musi – jako publiczne świadczenie powszechne – zostać scentralizowany w zakresie zarządzania dostępnością do świadczeń. To już się dzieje i należy ten kierunek wspierać regulacyjnie.
Proponujemy rozpoczęcie debaty od tych dwóch kluczowych, z perspektywy ekonomicznej, obszarów:
1) miejsca finansowania ochrony zdrowia w strukturze finansów publicznych;
2) jasnego określenia, ile środków i kogo oraz w jakim stopniu mają obciążać opłaty na system
ochrony zdrowia.
Po rozstrzygnięciu tych podstawowych zagadnień systemowych w miejsce nieproduktywnej dyskusji o szczegółowych i marginalnych kwestiach, czy walki różnych grup interesów o partykularne obniżki kosztów przy utrzymaniu przywilejów darmowego i tylko formalnie powszechnego sytemu ochrony zdrowia, podjąć należy trud określenia sposobu realizacji ustalonych rozwiązań. Cały obszar świadczeń zdrowotnych wiele razy już udowodnił w przeszłości wyjątkową odporność na wdrożenie i utrzymanie jakichkolwiek zmian.
Dr Aleksandra Wiktorow
—————–
Była prezesem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Dr Marcin Murawski
—————–
Członek Towarzystwa Ekonomistów Polskich
Towarzystwo Ekonomistów Polskich (TEP) krzewi wiedzę ekonomiczną i wyjaśnia zjawiska gospodarcze współczesnego świata, propagując poszanowanie własności prywatnej, wolną konkurencję oraz wolność gospodarczą, jako warunki rozwoju Polski. Zrzesza praktyków biznesu i teoretyków różnych dziedzin nauk ekonomicznych.